מפעם לפעם אנחנו שומעים דרישה להכניס תרופה מסויימת או
טיפול רפואי מסויים אל סל הבריאות (
סל התרופות והטיפולים הרפואיים ), ויש לקבוע קריטריונים שלפיהם נוכל לבדוק
באילו מקרים יש להיענות לדרישה זו?
כיום מתבצע עדכון סל הבריאות ע"י ועדה מקצועית, שמדרגת את התרופות החדשות
לפי סדר חשיבותן; אולם, הוועדה אינה יכולה לקבוע מה גודל התקציב שיוקצה
לעדכון הסל - קביעה זו היא באחריות משרד האוצר, כך שבסופו של דבר, האוצר
הוא שקובע איזה תרופות ייכנסו לסל ואיזה יישארו בחוץ. קביעה זו מעוררת
ביקורת - ע' למשל בדבריו של יו"ר ההסתדרות הרפואית בכתב העת "חברה" מספר
16 -
http://www.yesod.net/yesod/archives/2004/12/post_75.html .
לכאורה, כאשר מדובר בהצלת חיים (למשל טיפול שעשוי להציל חולי סרטן), אין
כל מקום לדיון, מובן מאליו שיש להכניס את הטיפול לסל הבריאות, כי לחיים יש
ערך אינסופי, ואפילו חיים של אדם אחד שווים פי אינסוף מכל הכסף שבעולם. גם
בתורה נאמר "
לא תעמוד על דם רעך ". ואם אין תקציב - אז
צריך לקצץ בכסף לישיבות / להתנחלויות / לתרבות / לספורט / לקיבוצים (סמן
את מה שנראה לך מיותר).
אבל האם זה לחיים באמת יש ערך אינסופי?
לפני שמחליטים מה המדינה צריכה לעשות, יש לחשוב מה כל אחד ואחד מאיתנו
מוכן לעשות באופן אישי. המדינה היא לא כספומט - היא אוסף של אנשים שצריכים
ביחד לממן פעולות מסויימות, ולפני שדורשים מהמדינה לעשות דברים - צריך
לבדוק אם אנחנו היינו מוכנים לעשות דברים דומים בעצמנו, אילו לא הייתה
מדינה.
אז הנה כמה שאלות שיעזרו לכם לברר מהו ערכם של החיים בעיניכם:
- א. נניח שמציעים לכם לתת את כל רכושכם / לעבוד 5 שנים בתנאי צבא חובה
(הרבה עבודה בלי משכורת), תמורת תוספת של שנה אחת לחיים שלכם (אפשר לבצע
זאת, למשל, ע"י הגירה לארץ שבה תוחלת החיים גבוהה יותר, או מעבר דירה
לאיזור בארץ שבו האויר נקי יותר). האם תסכימו לעשות זאת?
- ב. אם השכן שלכם זקוק בדחיפות לניתוח השתלת כליה בחו"ל, שעולה 180
אלף דולר - האם תסכימו למכור את דירתכם ולתת לו את כל חסכונותיכם, על-מנת
להציל את חייו?
- ג. אם השכן שלכם חולה במחלה חשוכת-מרפא ונדירה - האם תסכימו לתרום את כל רכושכם לצורך מחקר למציאת תרופה למחלה זו?
- ד. אם כרגע אין אף אחד שמוכן לחקור את המחלה ואף אדם שמוכן לממן את המחקר - האם תסכימו לעזוב את
עבודתכם ולהקדיש את כל זמנכם על-מנת לבצע
בהתנדבות מחקר רפואי, שבסופו
(בעוד 20 שנה, אולי) תמצאו תרופה שתציל את חייו?
אם עניתם "לא" לאחת או יותר משאלות אלו - סימן שאתם מייחסים לחיים ערך סופי. יש דברים שאתם לא מוכנים לעשות על-מנת להציל חיים.
ולעניות דעתי, אתם צודקים.
החיים נמשכים זמן סופי - (תהלים צ) "
ימי חיינו בהם שבעים שנה, ואם
בגבורות שמונים שנה... ". אנחנו לא מסתפקים בחיים עצמם, אנחנו
רוצים גם לנצל את הזמן הקצר שניתן לנו כדי לעשות דברים מסויימים שנראים
לנו מעניינים או חשובים (כל אחד לפי השקפתו). כשאנחנו נאלצים להשקיע זמן
במעשים שאנחנו לא רוצים לעשות - אנחנו פחות "מרגישים את החיים"; אם יכריחו
אותנו במשך כל חיינו לעשות דברים שאנחנו לא אוהבים - הרצון שלנו לחיות
יהיה קטן יותר.
כך גם לגבי רכוש: אנחנו משקיעים חלק גדול מחיינו בעבודה שמטרתה להשיג רכוש
שישפר את רמת חיינו; כשאנחנו נאלצים לוותר על רכוש (למשל כששודדים אותנו,
או להבדיל כשאנחנו משלמים קנס) אנחנו למעשה מוותרים על חלק מהחיים שלנו -
אותו חלק שהשקענו בהשגת הרכוש הזה.
לכן, גם התורה אינה מחייבת אותנו
לתת
את כל רכושנו על-מנת להציל את הזולת. אמנם יש מצוה להציל חיים -
"
לא תעמוד על דם רעך " - אך למציל מותר לדרוש מהניצול
שיחזיר לו את ההוצאות שהוציא על ההצלה (זמן וכסף), כך שהמצוה היא למעשה
להלוות לצורך הצלת חיים, ולא לתת בחינם (
לדיון בנושא ע' כאן ). ע"פ ההלכה, מותר לאדם שנמצא בסכנה
לקחת את רכושו של הזולת על-מנת להציל את חייו, אבל הוא
חייב להחזיר (
לדיון בנושא ע' כאן ).
אם אין שום סיכוי שהניצול יוכל להחזיר את הרכוש לאחר שיינצל, אז אסור לו
לגנוב רכוש זה, וגם אין חובה לתת לו את הרכוש כדי להציל את חייו. זה אמנם
נראה אכזרי, אך למעשה ההיפך הוא הנכון: אכזריות היא לחייב אדם לתת את
רכושו, שכדי להשיג אותו הוא עבד חלק גדול מחייו, כדי להציל את חייו של אדם
אחר; כמו שאסור להרוג אדם כדי להציל אדם אחר, מהטעם של "מה ראית שדמך אדום
יותר מדמו של חברך?" כך גם אסור לקחת את רכושו של אדם כדי להציל אדם אחר,
מטעם דומה - "מה ראית שהזמן שיתווסף לחייך כתוצאה מהגניבה, שווה יותר
מהזמן שיאבד חברך כתוצאה מהגניבה?" (אלא אם כן החבר יקבל בחזרה את כל
רכושו, כך שלא יפסיד שום חלק מחייו). מובן מאליו שאסור לרצוח כדי להציל
רכוש או חיים, כי את החיים שנלקחו כבר אין אפשרות להחזיר, אי אפשר "לקחת
חיים בהלוואה"...
לעיון נוסף ניתן לקרוא במאמרו של הרב שלמה אישון ב"תחומין טז", שדן בשאלות שונות הקשורות לערכי החיים, הכבוד והרכוש ביהדות.
מכאן נובעות כמה מסקנות:
- א. לא צריך לוותר על כל הרכוש או לעבוד 5 שנים רק כדי להרוויח שנת חיים אחת נוספת.
- ב. לא חייבים למכור את הבית כדי לממן את הניתוח של השכן, כי אין סיכוי שיוכל להחזיר.
- ג. לא חייבים לתרום את כל הרכוש כדי לממן מחקר רפואי, אלא אם כן יש מישהו שמתחייב להחזיר את הכל כאשר המחקר יצליח.
- ד.
לא חייבים להקדיש את כל החיים למחקר רפואי בהתנדבות, אם זה לא מעניין
אותנו; אנחנו לא חיים כדי לחיות, אנחנו חיים כדי
לנצל את הזמן בצורה
שנראית לנו ראויה.
באופן כללי, אם מישהו בא אלינו ומבקש הלוואה כדי לקנות תרופה שתציל את חייו, אנחנו צריכים להשוות בין שני גורמים:
-
העלות של התרופה בשנים -
כמה שנים ייקח לחולה להחזיר את ההלוואה, אם ייקח את התרופה ויינצל. העלות
תלויה כמובן במחיר של התרופה, אבל גם בהכנסה השנתית של החולה, ובאחוז מתוך
ההכנסה שהוא יכול להקצות כדי להחזיר את ההלוואה.
-
התועלת של התרופה בשנים -
בכמה שנים היא תאריך את חייו (כדי לחשב את התועלת, אפשר לבדוק במחקרים
רפואיים, שמראים מהי תוחלת החיים של אנשים שלא לקחו את התרופה, לעומת
אנשים שכן לקחו את התרופה; ההפרש בין המספרים הוא התועלת של התרופה,
בשנים).
ככל שהיחס עלות/תועלת קטן יותר - הנטיה שלנו לתת לו את התרופה תהיה גדולה יותר, כי יש יותר סיכוי שהוא יצליח להחזיר.
כעת, כשאנו מדברים על ביטוח בריאות ממלכתי, השיקולים צריכים להיות דומים,
פרט לכך שחברת ביטוח אינה צריכה לחשב את העלות ע"פ הכנסתו השנתית של כל
חולה בנפרד, אלא ע"פ ההכנסה הממוצעת במשק; החולה עצמו לא יצטרך להחזיר את
ההלוואה בעצמו, שהרי זו כל מהותו של ביטוח - כל המבוטחים משלמים לפני
שקורה אסון, כדי שלא יצטרכו לשלם לאחר שקורה אסון.
יש טוענים שהמדינה בכלל לא צריכה להכריח אנשים להיות מבוטחים בביטוח
בריאות; שאלה זו ראויה לדיון נפרד; במאמר זה אני מניח שחוק ביטוח בריאות
נשאר על כנו.
לכן, כדי לקבוע אילו תרופות ייכנסו לסל הבריאות, יש לבצע את החישוב הבא:
- לחשב את ההכנסה הממוצעת לאדם במשק (כיום, עד כמה שידוע לי, זה 7000 ש"ח לחודש).
- להכפיל ב-2, כי רוב האנשים עובדים בממוצע רק חצי משעות הערות
שלהם; אילו היו עובדים בלי הפסקה, היו מרוויחים יותר (למעשה זה פחות מפי
2, אבל לשם פשטות נניח שזה פי 2).
- להחליט באיזה חלק, מתוך הכנסה זו, אפשר להשתמש כדי להחזיר הלוואה
(נניח שהחלטנו על 10000 ש"ח לחודש - כלומר 120 אלף ש"ח לשנה; זה הסכום
הממוצע, שאדם שעובד כל היום בלי מנוחה היה מצליח לגייס במשך שנה).
- לחשב את התועלת של כל תרופה, ע"פ מחקרים רפואיים עדכניים. אפשר
לקבוע בחוק הגדרה כללית - כמה מחקרים דרושים על-מנת לקבוע תועלת של תרופה,
ואיזה מחקרים בדיוק; אפשר גם להשאיר את הנושא לוועדה הציבורית לעדכון סל הבריאות.
- לכל תרופה, יש לחשב את היחס עלות/תועלת, ולהשוות למספר זה (120 אלף ש"ח/שנה): אם היחס
קטן או שווה למספר זה, אז יש להכניס את התרופה לסל התרופות; אחרת - לא.
בכל מקרה, יהיו טיפולים שלא ייכנסו לסל הבריאות, למשל, טיפול רפואי
שעולה בסה"כ 240 אלף
ש"ח, ומאריך את החיים בשנה אחת בממוצע - כנראה לא ייכנס, ואנשים הזקוקים
לטיפול זה - כנראה ימותו שנה מוקדם יותר (אלא אם כן יוכלו לשלם בעצמם או
ימצאו תורמים), וזה מאד עצוב, אבל אין מה לעשות - אי אפשר לדרוש מאנשים
להשקיע סכום, שכדי להרוויח אותו הם עבדו לפחות שנתיים מהחיים בלי מנוחה, רק כדי לתת
שנה אחת לאדם אחר.
החיים הם זמן !
מי שחושב שזה לא הגיוני להשוות חיים לזמן ולכסף - אבקש שיקרא שוב את
השאלות ששאלתי למעלה (א ב ג ד) ויענה עליהן בכנות, לפני שהוא תוקף אותי.
נשלח ל: פורום ארץ הצבי editor@faz.co.il (לא פורסם),
ראו גם:
קדימויות בהקצאת משאבים ציבוריים לרפואה / הרב שבתאי הכהן רפפורט, אסיא מט-נ.
משאבים מוגבלים ברפואה - שיקולים כספיים בהצלת חיי אדם
/ הרב יצחק זילברשטיין, פרופ' מתתיהו וייסנברג -> אסיא