כליאת אנשים בבתי-חולים פסיכיאטריים - מסמכים שימושיים

מאת: אראל

אל: אתר העמותה הישראלית למאבק בתקיפה הפסיכיאטרית

קוד: חטיפה פסיכיאטרית ק

 בדף זה נמצאים מסמכים שהעתקתי ממדור הסיוע המשפטי של אתר העמותה הישראלית למאבק בתקיפה פסיכיאטרית , וסידרתי בצורה נוחה יותר לעריכה ולהדפסה ב"אופיס". כדי להשתמש בטופס, יש ללחוץ על "גרסה ידידותית למדפסת", להעתיק את הטופס הרצוי למסמך "וורד", להכניס את הפרטים הרלבנטיים, ולהדפיס. ניתן גם להוריד את המסמכים בקובץ "וורד".


 

 

ברוך ה'  

תאריך:____________

 

אל : בי"ח / מרפאה: ________________________
פקס:
:______________

אל: לשכת פסיכיאטר מחוזי: _________________
פקס:
:______________

מאת : :______________________
מ.ז
:_______________________ כתובת :_____________________
טלפון
:______________________

הנדון: קבלת העתקים צילומיים של מסמכים מתיק רפואי

בתאריך _____________________________________

-          אושפזתי בכפיה בביה"ח פסיכיאטרי ______________________

-          זומנתי לבדיקה פסיכיאטרית ב _________________________

-          הייתי בטיפול מרפאתי ב _____________________________

בהסתמך על :

-          חוק טיפול בחולי נפש התשנ"א 1991 סעיפים 35(יא); 42(ב)

-          חוזר מס.18/91 מיום 7.2.91 תיק מס5/2/5. משרד הבריאות, שרות האשפוז

-          חוק זכויות החולה התשנ"ו 1996 סעיף 18(א)

אני דורש מכם קבלת העתקים צילומיים של מסמכים מתיקי הרפואי. המסמכים הדרושים :

·         "ראיות לכאורה" על מידת המסוכנות לפי סעיפים 7 ;6; לחוק טיפול בחולי נפש   1991

·         "כתב הסמכה לפסיכיאטר" הבודק, לפי סעיף 1 לחוק טיפול בחולי נפש   1991

·         "פרוטוקול בדיקה פסיכיאטרית" לפי סעיף 1 לחוק טיפול בחולי נפש   1991

·         "הוראת אשפוז כפוי" לפי סעיף 10(ב) לחוק טיפול בחולי נפש   1991

·         "פרוטוקול ועדה פסיכיאטרית" לפי סעיפים 10(ג); 26 ;25; לחוק טיפול בחולי נפש   1991

·         כל מסמך אחר המצוי בתיק הרפואי

·         "הוראה לטיפול מרפאתי כפוי" לפי סעיף 11 לחוק טיפול בחולי נפש   (1991)

חתימה: _________________________   


 

 

   

ברוך ה'  

תאריך:____________

 

אל : ועדה פסיכיאטרית מחוז ___________________
פקס:
:______________

מאת : :______________________
  כתובת :_____________________
טלפון
:______________________

הנדון: ערר על אשפוז פסיכיאטרי כפוי  

שם המאושפז/ת : :______________________
מ.ז
:_______________________
כתובת
:_____________________
טלפון
:______________________
מאושפז/ת ב: מחלקה _______   בבי"ח _____________
מתאריך: _______________

הוועדה מתבקשת להורות על שחרורו/ה לאלתר של ___________ מנימוקים אלה :

נימוקים שבפרוצדורה :

___________ שיגר/ה בתאריך __________ בפקס, הן להנהלת בי"ח _______ והן ללשכת הפסיכיאטר המחוזי   _______, בקשה לקבלת העתקים צילומיים של מסמכים מתיקה הרפואי. בקשתה סורבה ללא כל נימוק. סירוב זה פוגע בזכות השימוע והטיעון של ________, שולל ממנו/ה את היכולת לבחון את חוקיות האשפוז הפסיכיאטרי הכפוי ולטעון כנגדו, ובשל סיבה זו לבדה על הוועדה להורות על שחרורה לאלתר מאשפוז פסיכיאטרי כפוי .

רצ"ב העתק צילומי של הבקשה הנ"ל ואישורי שיגור בפקס.

נימוקים שבתוכן :

<להוסיף פירוט>

 

על הוועדה הפסיכיאטרית להורות על שחרורו/ה לאלתר של ___________ מאשפוז פסיכיאטרי כפוי .

נא להודיע טלפונית (לטלפון מס ___________ ) על מיקום וזמן הוועדה   


 

 

 

ברוך ה'  

תאריך:____________

 

אל : ביהמ"ש המחוזי ב: ________________________
כתובת: _____________
פקס:
:______________



שם המערער__________________נגד_________________ועדה פסיכיאטרית

סוג עניין: ערעור על החלטת גורם רשמי

סעד: ערעור בבית משפט מחוזי שאינו על פסק דין של בית משפט שלום

סדר דין: רגיל

1.        אושפזתי בכפיה בתאריך ___________, בבי"ח פסיכיאטרי _____________,   במחלקה ____________ .

2.        בתאריך ____________, הגשתי להנהלת בית החולים הנ"ל ולפסיכיאטר המחוזי ________, בקשה לקבלת העתקים צילומיים של מסמכים מתיקי הרפואי . רצ"ב הבקשה, מסומן נספח 1.

3.        מכיוון שהתעלמו מבקשתי אינני יודע/ת :

a.        א. מאיזו עילה בחוק הוצאה לגבי הוראת אשפוז כפוי .

b.       ב. מה הן הראיות לכאורה עליהן היא מבוססת .

4.        בתאריך ________________, התכנסה הועדה הפסיכיאטרית שדנה בעניני. הועדה החליטה להאריך את הוראת האשפוז הכפוי לתקופה של _________________. .

a.        א. הועדה לא הציגה בפני את המסמכים המצויים בתיקי הרפואי ובכך פגעה בזכות השימוע והטיעון שלי .

b.       ב. לא הייתי מיוצג/ת כהלכה בועדה .

5.        שעל כן אני פונה לבית המשפט הנכבד בערעור על החלטת הועדה ובבקשה לקיים דיון בעניני .

 

שם המערער/ת : :______________________
מ.ז
:_______________________
כתובת
:_____________________
טלפון
:______________________

 

חתימה: __________________


 

 


טופס 8 (תקנה 47)

בקשה לשחרור מבית חולים פסיכיאטרי

לפי סעיף 4(ב) ו30- (א) לחוק טיפול בחולי נפש, התשנ"/א 1991

 

לכבוד מנהל בית החולים __________________

 

הנדון:

 

 

 

 

           (שם משפחה)

(שם פרטי)

(שם האב)

(מספר זהות)

המאושפז בבי"/ח פסיכיאטרי____________________ מתאריך__________________________________

 

אני החתום מטה מבקש בזה להשתחרר מאשפוז בבית החולים.

 

שם וחתימת מבקש השחרור/אפוטרופסו (מחק את המיותר):

 

 

 

 

 

(שם משפחה)

(שם פרטי)

(חתימה)

(תאריך)

(מען)

    


 
 
 

 

 

ברוך ה'  

תאריך:____________

 

אל : ביהמ"ש המחוזי ב: ________________________
כתובת: _____________
פקס:
:______________

שם המערער/ת : :______________________
מ.ז
:_______________________
כתובת
:_____________________
טלפון
:______________________

 

הנדון: ערעור על החלטה מנהלית

 

מוגש בזה לכבוד בית המשפט ערעור על החלטה מנהלית של רופא(ה):

- שם הרופא(ה): _____________________

- בבית חולים פסיכיאטרי: ________________________

 

להמשיך ולהחזיק באשפוז בבי"/ח הנ"/ל במחלקה: ________ את:

- שם:______________________________

- מ.ז.:______________________________

- כתובת:____________________________

- חתימה:____________________________

 

המאושפז(ת) מרצון בבי"ח הנ"ל, וזאת למרות שחלפו 48 שעות הקבועות בחוק מאז הנ"ל הגיש(ה) בפקס להנהלת בית החולים הנ"ל בקשה להשתחרר ובמהלכן לא הוצאה הוראת אשפוז כפוי למבקש(ת).

 

רצ"ב:

 

כבוד בית המשפט מתבקש לפעול לשחרור לאלתר של המבקש(ת).

 

בשם המבקש(ת): ___________________   חתימה: ____________________

תגובות